Anamnese formulier apk consult

* = verplicht veld
 
 
Datum eerste consult: 
	 *
Naam: 
	 *
Adres: 
	 *
Postcode: 
	 *
Woonplaats: 
	 *
Geboortedatum: 
	 *
Telefoon: 
	 *
Mobiel: 
	 
E-mail: 
	 *
Huisarts/specialist:
	 *	
Ziektekostenverzekeraar: 
	*	
Inschr.nummer verzekeraar: 
	*	
Burger Service nummer: 
	*
Opleiding en/of beroep: 
	*

LEEFTIJD en eventuele DATUM vermelden bij onderstaande vragen!

Samenstelling en plaats
oorspronkelijk gezin: 
	
Samenstelling en plaats
huidige gezin: 
	
Operaties: 
	 
Contact met toxische stoffen:
(injecties, amalgaamgassen) 
	 
Ongelukken:
(met en zonder littekens) 
	 
Belangrijke psychische 
gebeurtenissen (vroeger en nu): 
	 
Grote infectieziektes:
(vroeger en nu) 
	 
Inentingen (vooral als kind): 
	 
Alcohol en tabak/drugsgebruik:
(vroeger en nu) 
	 
Langdurig verblijf in het
buitenland: 
	 
Parasieten: 
	 
Zwangerschap/miskraam/abortus: 
	 
Anticonceptie (pil/spiraaltje): 
	 
Medicijnen (vroeger en nu): 
	 
Allergieën: 
	 
Wat is uw hulpvraag? 
	 
Welke behandelingen heeft U, 
ten aanzien van uw hulpvraag, tot nu toe ondergaan? 
	 
Is er nog iets wat U wilt toevoegen, waarvan U denkt

 dat het belangrijk is voor het consult?

	 
Let op! U ontvangt een email met dit formulier. 
Wilt u deze uitprinten en meenemen naar uw 
volgende consult?
MEENEMEN NAAR HET CONSULT:
  • Het ingevulde formulier.
  • Medicijnen, supplementen, homeopatische middelen
  • Bij allergie: (mogelijke) allergische producten
  • Eventueel een röntgenfoto van het gebit of klachtengebied
  • Eventueel genogram (stamboom)